Al anunciar, el mes pasado, una pausa en más de 1.000 millones de dólares en fondos de Medicaid para Minnesota y California, el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Dr. Mehmet Oz, acusó a funcionarios estatales de ser demasiado permisivos con el fraude, citando, entre otras cosas, los resultados de un proceso de verificación de proveedores en Minnesota y el rápido crecimiento de un programa de atención domiciliaria en California. Sin embargo, omitió información importante en ambos casos.
En la conferencia de prensa del 21 de julio, Oz declaró que Minnesota había dado de baja a 3.000 proveedores de atención médica “que históricamente podían emitir facturas a diestra y siniestra”, poniendo en duda la legitimidad de sus reclamaciones anteriores. Sin embargo, muchos de estos proveedores afirmaron que su baja fue un error, ya que el estado se apresuró a cumplir con un plazo impuesto por el gobierno federal. La mayoría de los proveedores apelaron y cientos fueron readmitidos. La agencia que administra el programa Medicaid de Minnesota declaró que el proceso de verificación “no constituyó una determinación de fraude”.
Oz también afirmó que el gasto en un programa de Medicaid de California que brinda atención domiciliaria a personas mayores y personas con discapacidades está creciendo a un ritmo que “no tiene sentido”. Funcionarios estatales y expertos en políticas de California dicen que hay otras razones para ese crecimiento, incluyendo el envejecimiento de la población, los aumentos del salario mínimo y las políticas destinadas a evitar que más personas ingresen a residencias de ancianos.
El anuncio del mes pasado, en el que Oz estuvo acompañado por el secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., y otros funcionarios federales, fue el último ataque en los continuos esfuerzos de la administración Trump por presionar a los estados por lo que considera un fraude generalizado en Medicaid. Este programa público de seguro médico, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados, brinda cobertura médica a más de 66 millones de personas de bajos ingresos.
Minnesota y California, ambos estados gobernados por demócratas, se han convertido en un objetivo prioritario de este esfuerzo. A principios de este año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) suspendieron 351 millones de dólares en reembolsos federales de Medicaid a Minnesota y 1.300 millones de dólares a California, lo que, según las autoridades, representó el mayor aplazamiento en la historia de los CMS. Estos se suman a los 1.000 millones de dólares en aplazamientos anunciados en julio.
En términos más generales, la administración ha intentado convertir el fraude en los programas federales en un tema central, nombrando al vicepresidente J. D. Vance como director de un grupo de trabajo de la Casa Blanca para detener el fraude y presentando los recortes a los programas de atención médica en el proyecto de ley de conciliación presupuestaria del año pasado como la “eliminación del despilfarro, el fraude y el abuso“.
Existe fraude en Medicaid, al igual que en Medicare y otros programas federales de salud, pero los expertos afirman que es difícil cuantificarlo con precisión. Las últimas estimaciones del gobierno sugieren que los “pagos indebidos” representan aproximadamente el 6% del gasto de Medicaid, si bien los propios CMS han declarado que gran parte de esto se debe a problemas de documentación o errores administrativos no relacionados con el fraude.
Durante la conferencia de prensa del 21 de julio, Oz dijo que las revisiones realizadas por los CMS sobre el gasto de Medicaid en Minnesota y California habían identificado estadísticas “atípicas” y “anomalías” que los estados no habían tenido en cuenta, pero no presentó pruebas de fraude generalizado.
Esas revisiones “revelaron el mismo problema recurrente una y otra vez, en cada trimestre”, dijo. “Reclamaciones en las mismas categorías de alto riesgo que los estados aún no han podido documentar de forma completa y satisfactoria para el gobierno federal, reclamaciones sin resolver y reclamaciones que huelen a fraude. Y si huele a fraude, no vamos a pagar más por ello”.
Un portavoz del Departamento de Servicios Humanos de Minnesota refutó la descripción que hizo Oz del proceso de revalidación del estado, señalando que hasta la fecha solo se ha rescindido el contrato de unos pocos cientos de proveedores porque la mayoría de los demás apelaron, y dijo que los CMS han dado al estado pocos detalles sobre otros gastos que ha señalado como cuestionables.
“Creemos firmemente que las medidas que hemos tomado, y que seguiremos tomando, son medidas tangibles que ayudarán a garantizar la integridad del programa, manteniendo a los habitantes de Minnesota que dependen de estos programas como prioridad”, nos dijo el portavoz en un correo electrónico.
Anthony Cava, portavoz del Departamento de Servicios de Atención Médica de California, dijo que los funcionarios federales están “penalizando a California por el crecimiento responsable, y alentado por el gobierno federal, de la atención domiciliaria, que ahorra a los contribuyentes aproximadamente 100.000 dólares por persona al año al mantener a las personas seguras en sus hogares en lugar de en instituciones”.
Hicimos varias preguntas a los CMS y al HHS sobre las pruebas que respaldan las afirmaciones de Oz, pero no recibimos respuesta. A continuación, analizamos con más detalle algunas de esas afirmaciones, así como lo que sabemos sobre el fraude en Medicaid en general.
En Minnesota la historia es más compleja que la baja de proveedores
En la conferencia de prensa del 21 de julio, Oz afirmó que la mayor parte de los 199 millones de dólares que los CMS aplazaron a Minnesota el mes pasado estaban vinculados a reclamaciones de miles de proveedores que posteriormente fueron dados de baja cuando el estado intentó verificar sus credenciales.
“A Minnesota, en particular, se le pidió que auditara a todas las personas que prestan servicios en estas áreas de alto riesgo [de fraude]”, dijo Oz. “Y Minnesota dio de baja a aproximadamente 3.000 proveedores, 3.000 proveedores que históricamente podían enviar facturas a diestra y siniestra sin ningún problema. Los dieron de baja por no cumplir con verificaciones de antecedentes, problemas en las visitas a instalaciones y otros problemas”.
“Esto plantea interrogantes sobre las reclamaciones vinculadas a estos mismos proveedores en el trimestre anterior a su exclusión. (…) Revisamos cuánto nos facturaron el trimestre pasado y, lamentablemente, fue mucho”.
Existen preocupaciones fundadas sobre el fraude en ciertos programas de Medicaid en Minnesota, y es cierto que el estado informó recientemente a miles de empresas y organizaciones sin fines de lucro que serían excluidas de Medicaid por no completar un proceso de revalidación. Pero la historia es mucho más compleja de lo que Oz reveló en la conferencia de prensa.
A principios de este año, Minnesota acordó una serie de medidas contra el fraude después de que funcionarios federales amenazaran con retener 2.000 millones de dólares adicionales en fondos anuales de Medicaid. Una de esas medidas fue revalidar a más de 5.000 proveedores en más de una docena de áreas de servicio que un auditor estatal había considerado especialmente vulnerables al fraude, incluidos ciertos servicios para el autismo, la salud mental y la discapacidad.
Funcionarios estatales declararon al Minnesota Star Tribune que el gobierno federal les presionó enormemente para que completaran el proceso en cuestión de meses, antes de la fecha límite del 31 de mayo, a pesar de que revisar la documentación y realizar visitas a las instalaciones de tantos proveedores normalmente llevaría años. Posteriormente, el estado notificó a 3.411 proveedores que serían excluidos de Medicaid por no haber cumplido con los requisitos a tiempo.
La medida provocó una gran indignación entre los proveedores, muchos de los cuales describieron un proceso apresurado y plagado de errores en entrevistas con medios de comunicación locales. Algunos afirmaron haber presentado la documentación necesaria, pero el estado nunca se molestó en revisarla ni en realizar una visita a sus instalaciones antes de rescindir sus contratos.
Más de 2.700 de esos proveedores han presentado apelaciones, y 748 de ellos habían sido revalidados hasta el 23 de julio, según un portavoz del Departamento de Servicios Humanos de Minnesota. A aquellos con apelaciones pendientes se les ha permitido seguir facturando a Medicaid.
Eso significa que, al 23 de julio, solo 550 proveedores habían sido dados de baja. El portavoz indicó que esta cifra incluye a 426 proveedores que no presentaron apelación y a 124 que fueron dados de baja por otros motivos, como cambios de propiedad, licencias vencidas o abandono voluntario del programa.
El Departamento de Servicios Humanos también ha dejado claro que la baja de un proveedor no implica, por sí sola, que haya cometido fraude. Casi tres cuartas partes de las 3.411 bajas iniciales se debieron a documentación incompleta o inexacta, y la mayoría de las demás a “visitas fallidas al centro”. Solo dos casos de verificación de antecedentes fueron fallidos.
El departamento afirma que solo 59 de las más de 5.000 entidades revisadas fueron señaladas para una investigación más exhaustiva, debido a problemas como no revelar la identidad de las personas con participación accionaria o tergiversar quiénes trabajaban en la empresa.
Preguntamos a los CMS si tenían otros motivos para dudar de las reclamaciones anteriores de esos 3.411 proveedores, pero no obtuvimos respuesta.
Oz afirmó que los CMS también utilizaron “análisis de detección de fraude” para identificar a cientos de proveedores que “tenían antecedentes de defraudar al gobierno”, lo que representa otros 42 millones de dólares aproximadamente del aplazamiento. Según indicó, alrededor de 3 millones de dólares más están relacionados con “faltas específicas en la documentación”, como la supuesta facturación de servicios prestados después del fallecimiento de un beneficiario.
Los CMS tampoco respondieron a nuestras preguntas sobre esas declaraciones. El portavoz del Departamento de Servicios Humanos dijo que los CMS no han explicado a los funcionarios estatales cómo obtuvieron esas cifras.
“Hasta la fecha de este comunicado, los CMS no han compartido los análisis que utilizaron para identificar patrones de facturación ni ninguna preocupación específica relacionada con problemas de fraude, despilfarro o abuso”, nos dijo el portavoz en un correo electrónico del 4 de agosto.
Políticas públicas y cambios demográficos impulsan el gasto en atención domiciliaria en California, según analistas
En cuanto a California, Oz dijo que aproximadamente tres cuartas partes de los 867 millones de dólares que se están aplazando están vinculados al programa estatal de Servicios de Apoyo a Domicilio (IHSS, por sus siglas en inglés).
El programa IHSS cubre la asistencia a domicilio, incluyendo ayuda para bañarse, vestirse y otros cuidados personales, para adultos mayores y personas con discapacidades que de otro modo requerirían atención en un hogar de ancianos u otro centro. Todos los programas estatales de Medicaid ofrecen algo similar, con el fin de permitir que más personas permanezcan en sus hogares y reducir la necesidad de cuidados institucionales más costosos.
En la conferencia de prensa de julio, Oz sugirió que el programa de atención domiciliaria de California está creciendo a un ritmo sospechosamente rápido. Solo eso representó 391 millones de dólares de los fondos diferidos, dijo.
“Durante los dos últimos años fiscales federales, el gasto de California en este programa —y este es un dato crucial—, en comparación con otros estados, aumentó un 24%”, afirmó. “El promedio del resto del país ronda el 12%. Es decir, California incrementó su gasto al doble de la tasa promedio del resto del país. Eso no tiene sentido”.
Oz afirmó que los CMS aplazaron el pago de 250 millones de dólares adicionales tras señalar a ciertos proveedores de IHSS como de “alto riesgo” basándose en sus patrones de facturación, y otros 5 millones de dólares aproximadamente relacionados con otras señales de alerta, principalmente proveedores de IHSS que supuestamente facturaron servicios de atención domiciliaria cuando sus pacientes estaban hospitalizados.
Esta no es la primera vez que Oz señala al programa IHSS del estado. Al anunciar un aplazamiento de fondos anterior durante una conferencia de prensa en la Casa Blanca en mayo, Oz también mencionó el crecimiento del programa de California.
“La gente de Nuevo México, que es un estado demócrata, está pagando impuestos adicionales para que California pueda salirse con la suya con algo que no puede defender”, dijo.
Se han documentado casos de fraude en el programa IHSS, pero representan una pequeña fracción del presupuesto total del programa.
En el año fiscal estatal 2023-2024, por ejemplo, los condados remitieron un total de 3,1 millones de dólares para acciones administrativas o acusaciones tras investigar denuncias de fraude, según el informe de integridad del programa más reciente del Departamento de Servicios Sociales de California. (Los condados ayudan a administrar el programa en California). El gasto total en IHSS ese año superó los 22.000 millones de dólares.
Jason Montiel, portavoz del departamento, nos informó que los condados recibieron alrededor de 7.000 denuncias de posible fraude ese año y remitieron poco más de la mitad para la recuperación de fondos. “Para contextualizar, en todo el estado, actualmente hay más de 850.000 beneficiarios de los servicios del IHSS y más de 765.000 proveedores del IHSS”, nos dijo en un correo electrónico.
El Departamento de Servicios de Atención Médica de California remitió 15 denuncias creíbles de fraude relacionadas con IHSS a fiscales estatales en el año fiscal estatal 2024-25 y 12 en 2025-26, según escribió el director estatal de Medicaid de California, Tyler Sadwith, en una carta del 17 de febrero dirigida a los funcionarios de los CMS.
Sadwith escribió que estos casos pueden incluir a cuidadores que facturan servicios prestados cuando sus pacientes se encuentran hospitalizados u en otra institución, así como “la división de cheques cuando hay colusión entre el proveedor del IHSS y el beneficiario/miembro”. Los casos del IHSS “generalmente implican cantidades menores” en comparación con otros tipos de investigaciones de fraude de Medicaid, añadió, “con montos fraudulentos típicos que rondan los 30.000 dólares por investigación”.
En efecto, algunos cuidadores del IHSS en California han sido procesados por supuestamente afirmar haber prestado servicios a pacientes hospitalizados, encarcelados o que se encontraban fuera del país. El Departamento de Justicia de Estados Unidos ha incluido algunos de estos casos, todos presentados por fiscales estatales, en sus comunicados de prensa anuales que destacan “desmantelaciones” del fraude en el sector sanitario durante los últimos tres años.
Sin embargo, los funcionarios del estado de California, así como los expertos en políticas con los que hablamos, rechazaron la idea de que el fraude esté generalizado en IHSS o que sea la razón del reciente crecimiento del programa.
Solicitamos a los CMS la fuente de la estadística de Oz sobre el crecimiento del gasto en atención domiciliaria en California en comparación con otros estados, pero no hemos recibido respuesta. Sin embargo, tiene razón en general al afirmar que el gasto ha aumentado. Se prevé que el programa cueste alrededor de 33.000 millones de dólares en el año fiscal 2026-27, un aumento del 10% con respecto al año anterior, según la Oficina del Analista Legislativo de California.
Un análisis reciente de dicha oficina, un organismo no partidista que asesora a la Legislatura estatal, identifica tres factores principales que impulsan el aumento de los costos. En primer lugar, más personas cumplen los requisitos para acceder al programa debido al envejecimiento de la población del estado, al aumento del porcentaje de californianos con discapacidad y a los cambios en las políticas que han ampliado la elegibilidad. En segundo lugar, el beneficiario promedio también recibe más horas de atención. Finalmente, el costo por hora de atención también ha aumentado, impulsado en parte por los incrementos del salario mínimo estatal.
Los funcionarios del programa Medicaid de California han citado esos factores al responder a las preguntas de los CMS sobre el crecimiento del programa.
“El aumento de casos refleja la expansión de Medicaid en California y el envejecimiento de su población”, escribió Sadwith, director estatal de Medicaid, en la carta del 17 de febrero dirigida a los CMS. “Un mayor número de horas de servicio aprobadas se corresponde con una mayor complejidad de los casos y necesidades funcionales. El aumento de los gastos también refleja los incrementos del salario mínimo establecidos por ley, que han contribuido a reclutar y mantener la fuerza laboral necesaria para cumplir con los objetivos a largo plazo de los CMS y de California de facilitar la transición hacia el hogar y la comunidad”.
Sadwith añadió que California ha buscado ampliar el acceso a la atención domiciliaria como parte de una estrategia para reducir el número de personas en residencias de ancianos, un objetivo de larga data de la política federal de Medicaid, ya que ahorra dinero y permite que más personas envejezcan en casa, que es lo que la mayoría desea. Citó datos del grupo de investigación de políticas de salud no partidista KFF que muestran que el 96% del gasto de Medicaid de California en atención a largo plazo en el año fiscal federal 2024 se destinó a la atención domiciliaria y personal en lugar de la atención institucional, en comparación con el 69% a nivel nacional.
“CMS destacan el aumento de los gastos en IHSS (…) como motivo de preocupación, sugiriendo que esta cifra indica un exceso o abuso”, escribió. “En realidad, refleja la ampliación del acceso a los servicios que los propios CMS han alentado a los estados a implementar durante décadas”.
Dos expertos externos en políticas públicas que siguen de cerca el programa Medi-Cal, como se le conoce en el estado, nos dijeron de manera similar que los cambios en las políticas a nivel estatal, la demografía y otros factores probablemente expliquen el crecimiento.
“Hemos modificado, por ejemplo, los límites de patrimonio para poder acceder a este tipo de servicios”, declaró Shannon McConville, investigadora principal del Instituto de Políticas Públicas de California. “También se han ampliado algunas áreas del programa en lo que respecta al estatus migratorio”.
(Los fondos federales de Medicaid no se pueden usar para la atención médica de inmigrantes que viven ilegalmente en el país, ni para algunos inmigrantes con estatus legal, excepto para la atención de emergencia; California ha utilizado sus propios fondos para ampliar la cobertura a esos grupos).
“No he visto ninguna evidencia que indique que el fraude sea un factor determinante de estas tendencias de gasto”, nos dijo por correo electrónico Laurel Lucia, subdirectora ejecutiva de programas del Centro Laboral de la Universidad de California en Berkeley, que ha publicado investigaciones sobre IHSS.
Más bien, dijo: “el gasto en IHSS ha crecido rápidamente en los últimos años debido a la creciente necesidad de atención domiciliaria entre las personas mayores y las personas con discapacidades, y al aumento de los salarios de los trabajadores de atención domiciliaria”.
Lucia señaló que el salario promedio por hora para los proveedores de IHSS aumentó más del 50% entre 2018 y 2024. “Este crecimiento reflejó en gran medida el crecimiento del salario mínimo estatal, un factor singular dado que California tiene uno de los salarios mínimos estatales más altos del país”, dijo.
El salario mínimo de California aumentó de 10,50 o 11 dólares por hora (dependiendo del tamaño del empleador) en 2018 a 16 dólares por hora en 2024. Una ley que exige salarios mínimos más altos para ciertos trabajadores de la salud, incluidos los empleados de agencias de atención médica domiciliaria con licencia, entró en vigor a finales de 2024.
Esos salarios más altos reducen la rotación de personal entre los cuidadores, “lo cual es fundamental para la continuidad de la atención a las personas mayores y a las personas con discapacidad que dependen de IHSS”, añadió.
Preguntamos a los CMS qué pruebas tienen de que el fraude está impulsando el aumento del gasto en atención domiciliaria en California y por qué rechazaron la explicación de los funcionarios estatales sobre ese crecimiento, pero no hemos recibido respuesta.
Andy Schneider, profesor investigador de esta práctica en la Universidad de Georgetown, nos comentó que no es descabellado que una administración reconozca que la atención domiciliaria en general podría plantear ciertos riesgos para la integridad del programa y que colabore con los estados para mejorar las medidas antifraude. Por ejemplo, puede resultar más fácil para los proveedores deshonestos presentar hojas de horas falsas por la atención prestada fuera de un hospital u otra institución; cada año se procesan varios casos de este tipo en estados de todo el país.
Pero eso no prueba que el fraude represente una parte importante del gasto del programa.
“En enero, los CMS solicitaron mucha información, y creo que la recibieron en esta carta [del 17 de febrero] [de funcionarios estatales], y evidentemente no están de acuerdo con la respuesta”, dijo Schneider, quien fue asesor principal de los CMS durante la administración del expresidente Barack Obama. “Pero no me queda claro qué más puede decirles California. Y no existe ninguna prohibición regulatoria que impida gastar más dinero, a un ritmo mayor, que otros estados en un servicio en particular, si se ha tomado como decisión política facilitar que la mayor cantidad posible de personas con discapacidades y personas mayores que deseen mantenerse fuera de las instituciones puedan hacerlo”.
Las estimaciones sobre fraude en Medicaid son poco claras
En cuanto al fraude en Medicaid en general, es evidente que existe en cierta medida, al igual que en otros programas gubernamentales. Sin embargo, como señalaron los analistas de KFF el año pasado, “no existe una medición integral ni fiable de su prevalencia”.
“Medir el fraude es difícil, en parte, porque solo se puede determinar con certeza a posteriori y si se identifica”, escribieron.
El gobierno federal estima la tasa de “pagos indebidos” para ciertos programas, incluido Medicaid. La estimación más reciente para Medicaid es del 6,12 %. Pero esto no es una estimación del fraude.
Si bien los pagos indebidos pueden incluir fraude, también abarcan pagos incorrectos debido a errores administrativos y pagos que no fueron debidamente documentados. Según los CMS, el 77% de los pagos indebidos en el año fiscal 2025 se debieron a documentación insuficiente, “lo cual generalmente no indica fraude ni abuso”.
El gobierno federal también recopila informes sobre los enjuiciamientos por fraude. En el año fiscal 2025, las Unidades de Control de Fraude de Medicaid estatales informaron haber recuperado un total de 2.000 millones de dólares en casos civiles y penales relacionados con fraude, abuso o negligencia. (Para contextualizar, el gasto combinado de Medicaid estatal y federal supera los 900.000 millones de dólares anuales). Por otra parte, las agencias federales recuperaron 3.400 millones de dólares en casos de fraude relacionados con Medicaid, Medicare y otros programas de atención médica en el año fiscal 2023, el más reciente para el que se dispone de datos.
Por supuesto, eso solo incluye los casos que los fiscales conocen y que creen poder probar en los tribunales, por lo que probablemente sea una cifra inferior a la real.
“No puedo darles una respuesta cuantitativa” sobre la magnitud del fraude en Medicaid, nos dijo Schneider. “Creo que nadie puede”.
Una conclusión que podemos extraer de esos informes es que la mayor parte del fraude documentado en Medicaid es cometido por los proveedores (por ejemplo, facturando servicios inexistentes o innecesarios) y no por los beneficiarios, como escribió Schneider en un análisis para el Centro Georgetown para Niños y Familias el año pasado. El fraude cometido por los beneficiarios, escribió, representa una porción “insignificante” tanto de las condenas como de los fondos recuperados reportados por las unidades estatales de control de fraude.
Los estados y el gobierno federal comparten la responsabilidad de controlar el fraude y garantizar la integridad del programa en general, y es el CMS y otras agencias federales quienes supervisan la administración del programa por parte de los estados.
Como parte de su supervisión rutinaria, los CMS revisan trimestralmente los gastos estatales y las solicitudes de reembolso federal. En un programa tan extenso y complejo como Medicaid, Schneider afirmó que es normal que surjan disputas sobre qué solicitudes son admisibles o cuánto debe el gobierno federal. En esos casos, los CMS suelen aplazar el pago hasta que los funcionarios estatales y federales resuelvan el problema.
Pero Schneider afirmó que la administración Trump está utilizando el proceso de aplazamiento de maneras nunca antes utilizadas.
“No se ve a la agencia convocando una rueda de prensa con el vicepresidente en la Casa Blanca para anunciar un aplazamiento importante —y en el caso del primer aplazamiento en California, un aplazamiento histórico— contra uno o dos estados en particular”, dijo. “Simplemente no es la forma en que los CMS han interactuado con los estados en el pasado. Están tratando de que el programa funcione. No es un ‘te pillé’”.
Traducción de Google Translate editada por Catalina Jaramillo.
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